Per il professionista

Modulo di consenso informato per psicologi e psicoterapeuti

Il modello completo del consenso informato alla prestazione psicologica, con le sezioni obbligatorie, le clausole che richiedono una firma propria e i riferimenti normativi accanto a ciascuna. Si legge, si adatta al proprio studio e si stampa da questa pagina.

Revisione del 28 settembre 2026. I riferimenti al Codice Deontologico degli Psicologi Italiani rinviano al testo in vigore dal 25 dicembre 2024.

Che cosa deve contenere

L’obbligo non riguarda un modulo, riguarda l’informazione data e la possibilità di dimostrarla. Nessun trattamento sanitario può essere iniziato o proseguito senza il consenso libero e informato della persona (L. 219/2017, art. 1, comma 1), e quel consenso va documentato e conservato nel fascicolo (L. 219/2017, art. 1, comma 4). Per lo psicologo la stessa materia è disciplinata dall’art. 24 del Codice Deontologico.

L’identità professionale di chi eroga la prestazione: qualifica, Ordine e numero di iscrizione, sede, partita IVA.
La natura e le finalità della prestazione proposta, il metodo di lavoro e la sua prevedibile durata quando ha carattere di continuità.
La valutazione iniziale e l’ipotesi di lavoro, con la prognosi quando è formulabile.
Benefici attesi, rischi e possibili effetti indesiderati, in termini comprensibili.
Le alternative praticabili e le conseguenze di un rifiuto o di una rinuncia.
Il compenso pattuito, con le voci di costo e gli oneri ipotizzabili, in forma scritta o digitale (art. 9, comma 4, D.L. 1/2012 conv. L. 27/2012, come modificato dalla L. 124/2017).
Gli estremi della polizza di responsabilità civile professionale (DPR 137/2012, art. 5, comma 1).
I limiti giuridici della riservatezza e del segreto professionale, compresi i casi in cui il professionista è tenuto a riferire (Codice Deontologico, artt. 11, 12 e 13).
Il diritto di revocare il consenso in qualsiasi momento, anche parzialmente (L. 219/2017, art. 1, comma 5).
Data, sottoscrizione della persona e sottoscrizione del professionista.

Il modello, pronto da adattare

Questa è la versione per la persona maggiorenne, con le tre clausole che più spesso servono: prestazioni a distanza, registrazione delle sedute e supervisione clinica. Le righe vuote sono le parti che solo chi conduce il caso può scrivere — diagnosi, ipotesi di lavoro, rischi, alternative — e restano tali di proposito. Elimina le clausole che non ti riguardano prima di consegnarlo.

Consenso informato alla prestazione psicologica

Da consegnare e sottoscrivere nella fase iniziale del rapporto professionale.

Il professionista

Professionista
Qualifica
Iscrizione all’Albo
Studio
Contatti
Partita IVA o codice fiscale
Polizza di responsabilità civile professionale

La persona che riceve la prestazione

Nome e cognome
Nato/a a
il
Residente in
Codice fiscale
Recapiti

Natura, finalità e modalità della prestazione

Nella fase iniziale del rapporto il professionista fornisce informazioni adeguate e comprensibili sulle prestazioni offerte, sulle loro finalità e modalità e sul grado e i limiti giuridici della riservatezza, e ne indica la prevedibile durata quando la prestazione ha carattere di continuità nel tempo.

Prestazione proposta, obiettivi e metodo di lavoro

Valutazione iniziale e ipotesi di lavoro, con la prognosi quando è formulabile

Benefici attesi, rischi e possibili effetti indesiderati

Alternative praticabili e conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia

Sede, frequenza e durata prevedibile del percorso

L. 219/2017, art. 1, comma 3; Codice Deontologico, art. 24.

Compenso

Compenso pattuito, voci di costo e oneri ipotizzabili

La misura del compenso è resa nota per iscritto come preventivo di massima, insieme al grado di complessità dell’incarico e a tutte le voci di costo. In ambito clinico il compenso non è condizionato all’esito dell’intervento.

art. 9, comma 4, D.L. 1/2012 conv. L. 27/2012, come modificato dalla L. 124/2017; Codice Deontologico, art. 23.

Copertura assicurativa

Compagnia, numero di polizza e massimale della responsabilità civile professionale

DPR 137/2012, art. 5, comma 1.

Segreto professionale e suoi limiti

Il professionista è tenuto al segreto professionale su quanto apprende in ragione del rapporto. La riservatezza incontra però limiti giuridici, che è bene conoscere prima di iniziare:

il segreto può essere derogato soltanto in presenza di un consenso valido e dimostrabile della persona interessata, e il professionista valuta comunque se sia opportuno farne uso, considerando preminente la tutela psicologica della persona;
nei casi di referto e di denuncia previsti dalla legge il riferimento è limitato allo stretto necessario;
una deroga può essere valutata quando si prospettino gravi pericoli per la vita o per la salute psicofisica della persona o di terzi;
nella collaborazione con altri soggetti parimenti tenuti al segreto sono condivise soltanto le informazioni strettamente necessarie al tipo di collaborazione.

Codice Deontologico, artt. 11, 12, 13 e 15.

Diritto di rifiutare, di non sapere e di revocare

puoi rifiutare in tutto o in parte la prestazione proposta;
puoi rifiutare in tutto o in parte le informazioni sul tuo stato e indicare una persona di fiducia incaricata di riceverle ed eventualmente di esprimere il consenso al tuo posto;
puoi revocare il consenso in qualsiasi momento, nelle stesse forme in cui è stato prestato, anche quando la revoca comporti l’interruzione della prestazione.

L’accettazione, il rifiuto, la revoca e l’eventuale indicazione di una persona di fiducia sono annotati nella documentazione professionale.

L. 219/2017, art. 1, comma 3; L. 219/2017, art. 1, comma 5.

Interruzione del rapporto

Il professionista valuta e propone l’interruzione del rapporto quando rileva che la persona non trae alcun beneficio dalla prestazione e non è ragionevolmente prevedibile che ne trarrà; se richiesto, fornisce le informazioni necessarie a ricercare altri e più adatti interventi.

Codice Deontologico, art. 27.

Prestazioni a distanza

Una parte degli incontri può svolgersi a distanza, con strumenti di comunicazione elettronica. Le regole deontologiche si applicano immutate. Prima di ogni incontro a distanza il professionista identifica la persona; restano fermi i limiti clinici del setting a distanza, che non sostituisce il rapporto diretto quando questo è necessario.

Strumenti utilizzati e misure di protezione dei dati

Acconsento allo svolgimento a distanza degli incontri concordati

AcconsentoNon acconsento

Codice Deontologico, art. 1, comma 3; CNOP, Raccomandazioni sulle prestazioni psicologiche a distanza (2013).

Registrazione audio o video delle sedute

La registrazione non è necessaria alla prestazione: è un trattamento distinto, che si fonda soltanto su questo consenso, è facoltativo e può essere revocato in qualsiasi momento con la stessa facilità con cui è stato prestato, senza alcuna conseguenza sulla prosecuzione del percorso.

Finalità della registrazione, supporto utilizzato e tempo di conservazione

Acconsento alla registrazione audio o video delle sedute, per le finalità sopra indicate

AcconsentoNon acconsento

Firma specifica per la registrazione

artt. 7 e 9, par. 2, lett. a) del Regolamento (UE) 2016/679; Codice Deontologico, art. 17.

Supervisione clinica e intervisione

Il professionista può discutere il lavoro clinico in supervisione o intervisione con colleghi parimenti tenuti al segreto professionale. In quella sede sono condivise soltanto le informazioni strettamente necessarie in relazione al tipo di collaborazione.

Sono informato/a e acconsento alla discussione del mio caso in supervisione o intervisione

AcconsentoNon acconsento

Codice Deontologico, art. 15.

Dichiarazione

Dichiaro di aver ricevuto le informazioni riportate in questo documento, di averle comprese, di aver avuto la possibilità di porre domande e di aver ricevuto risposta.

Presto il consenso alla prestazione psicologica descritta

AcconsentoNon acconsento

Luogo e data

Firma della persona interessata

Firma del professionista

I riferimenti al Codice Deontologico degli Psicologi Italiani rinviano al testo in vigore dal 25 dicembre 2024.

Modello predisposto da Atlante Clinico, revisione del 28 settembre 2026, sulla base delle fonti citate. Va adattato al caso concreto: il contenuto, la sua correttezza e la titolarità del trattamento restano del professionista che lo consegna. Atlante Clinico non fornisce consulenza legale.

Quando il minore è il destinatario

La struttura non cambia, cambia chi firma. Il consenso è espresso da chi esercita la responsabilità genitoriale, di norma entrambi i genitori (artt. 316, 337-ter e 337-quater del Codice civile), e vanno identificati l’eventuale provvedimento che disciplina l’affidamento e i suoi limiti. Il minore va informato e ascoltato in modo proporzionato all’età e alla maturità, e la sua volontà va tenuta in considerazione (L. 219/2017, art. 3; Codice Deontologico, art. 31).

Quando manca il consenso di uno dei due genitori la valutazione spetta al professionista, secondo il Codice Deontologico e gli orientamenti del proprio Ordine territoriale, che su questo punto non sono uniformi. È la situazione in cui conviene documentare per iscritto non solo la decisione, ma le ragioni della decisione.

L’informativa privacy è un documento diverso

È l’errore che ricorre più spesso: un unico foglio che chiede una firma «per la privacy». L’informativa è un atto dovuto ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 e non si firma per essere valida. Nella cura i dati sanitari si trattano sulla base dell’art. 9, par. 2, lett. h) e par. 3 del Regolamento (UE) 2016/679; art. 75 del D.lgs. 196/2003: raccogliere un consenso privacy suggerisce una base giuridica diversa da quella effettivamente applicata, e complica la posizione del titolare invece di rafforzarla.

Restano invece fondati sul consenso, separato e revocabile, i trattamenti che non servono alla cura: la registrazione audio o video delle sedute è il caso tipico (artt. 7 e 9, par. 2, lett. a) del Regolamento (UE) 2016/679). Va informata anche l’opposizione all’invio delle spese al Sistema Tessera Sanitaria (DM MEF 1° settembre 2016; DM MEF 31 luglio 2015, art. 3, comma 2, lett. b)), che l’assistito può esercitare.

Conservazione

L’art. 17 del Codice Deontologico fissa un minimo di cinque anni dalla conclusione del rapporto professionale. È un pavimento, non un termine: il periodo effettivo lo determina il professionista come titolare del trattamento, ed è tenuto a poterne dare conto (Garante per la protezione dei dati personali, provv. n. 55 del 7 marzo 2019). Ai documenti con rilevanza fiscale si applicano i termini tributari, che sono altra cosa.

Domande frequenti

Il consenso informato è obbligatorio per lo psicologo?

Sì. Il Codice Deontologico degli Psicologi Italiani lo prevede all’art. 24, e per le prestazioni sanitarie nessun trattamento può essere iniziato o proseguito senza il consenso libero e informato della persona (L. 219/2017, art. 1, comma 1). L’obbligo riguarda l’informazione data e la sua tracciabilità, non un modulo particolare: un modulo firmato che non corrisponde a quanto è stato spiegato non assolve l’obbligo.

Il consenso informato deve essere scritto?

La legge chiede che il consenso sia documentato e inserito nella cartella clinica o nel fascicolo, in forma scritta o attraverso videoregistrazioni o, per la persona con disabilità, dispositivi che le consentano di comunicare (L. 219/2017, art. 1, comma 4). La forma scritta è la modalità ordinaria nello studio privato, ed è quella che regge in caso di contestazione.

Serve un consenso separato per le sedute online?

Sì, quando la prestazione si svolge a distanza cambiano modalità, limiti e rischi rispetto a quanto concordato in presenza, e vanno informate e accettate specificamente. Il riferimento sono le CNOP, Raccomandazioni sulle prestazioni psicologiche a distanza (2013) e l’art. 1, comma 3 del Codice Deontologico. Nel modello qui sotto la clausola è una sezione a sé, con firma propria.

Chi firma il consenso per un minorenne?

Chi esercita la responsabilità genitoriale, di norma entrambi i genitori (artt. 316, 337-ter e 337-quater del Codice civile). Il minore va comunque informato e ascoltato in modo proporzionato alla sua età e maturità, e la sua volontà va tenuta in considerazione (L. 219/2017, art. 3; Codice Deontologico, art. 31). Quando manca la firma di un genitore la valutazione spetta al professionista, e gli orientamenti degli Ordini territoriali su questo punto non sono uniformi.

Il consenso informato e l’informativa privacy sono lo stesso documento?

No, e tenerli separati evita l’errore più comune. Il consenso informato riguarda la prestazione: che cosa si fa, con quali obiettivi, rischi e alternative. L’informativa privacy è un atto dovuto ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 e non si firma per essere valida. Nella cura il trattamento dei dati sanitari si fonda sull’art. 9, par. 2, lett. h) e par. 3 del Regolamento (UE) 2016/679; art. 75 del D.lgs. 196/2003, non sul consenso privacy: chiedere una firma "per la privacy" suggerisce una base giuridica che non è quella applicata.

Per quanto tempo vanno conservati i moduli firmati?

Il Codice Deontologico fissa un minimo di cinque anni dalla conclusione del rapporto professionale (art. 17). È un pavimento, non un termine: il periodo effettivo lo determina il professionista come titolare del trattamento, motivandolo, secondo il principio di responsabilizzazione richiamato dal Garante per la protezione dei dati personali, provv. n. 55 del 7 marzo 2019. I documenti con rilevanza fiscale seguono i termini tributari.

Il paziente può revocare il consenso?

Sì, in qualsiasi momento e anche parzialmente, senza doversi giustificare, e la revoca va annotata (L. 219/2017, art. 1, comma 5). La revoca non cancella il lavoro svolto né gli obblighi di conservazione della documentazione già prodotta. L’interruzione del rapporto ha poi una sua disciplina deontologica all’art. 27.

Nel modulo va indicato il compenso?

Sì. Il preventivo va reso in forma scritta o digitale, con le voci di costo e gli oneri ipotizzabili dall’incarico (art. 9, comma 4, D.L. 1/2012 conv. L. 27/2012, come modificato dalla L. 124/2017); la misura del compenso deve inoltre essere adeguata alla prestazione (Codice Deontologico, art. 23). Nello stesso momento va comunicata la copertura di responsabilità civile professionale (DPR 137/2012, art. 5, comma 1).

Serve un consenso per registrare le sedute o per portarle in supervisione?

Per la registrazione sì, e deve essere distinto: non è necessaria alla cura, quindi si regge su un consenso libero e specifico, revocabile, con una spunta e una firma proprie (artt. 7 e 9, par. 2, lett. a) del Regolamento (UE) 2016/679). Per la supervisione l’informazione va data e il confronto va limitato a quanto strettamente necessario, con colleghi tenuti al segreto professionale (Codice Deontologico, artt. 11 e 15).

Posso usare un modello trovato online così com’è?

No, e nessun modello serio lo consente. Diagnosi, ipotesi di lavoro, benefici attesi, rischi e alternative sono fatti del caso concreto: sono le parti che un modulo lascia in bianco perché solo il clinico può scriverle. Il modello serve a non dimenticare le sezioni obbligatorie e a formularle correttamente; il contenuto, la sua correttezza e la titolarità del trattamento restano di chi lo consegna.

Generalo con i tuoi dati

Con un account Atlante Clinico lo stesso modello esce già compilato con la tua iscrizione all’Albo verificata sul registro del CNOP, la sede, la partita IVA e la polizza, nelle tre versioni — maggiorenne, minorenne e informativa privacy — con le clausole che scegli. Nessun dato del paziente entra nel documento.

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Modello predisposto da Atlante Clinico sulla base delle fonti citate. Va adattato al caso concreto: il contenuto, la sua correttezza e la titolarità del trattamento restano del professionista che lo consegna. Atlante Clinico non fornisce consulenza legale.