Restrizione del sonno: come funziona nella CBT-I

Chi dorme male finisce quasi sempre per passare più tempo a letto, e la logica sembra impeccabile: se dormo cinque ore su otto passate sotto le coperte, con nove ore forse ne recupero sei. Succede il contrario. Il sonno funziona come la fame: si accumula durante la veglia e si consuma dormendo. Allungando il tempo a letto la spinta si distribuisce su troppe ore, il sonno si assottiglia, si frammenta, e il letto diventa il posto dove si passa la notte a rigirarsi. La restrizione inverte l’operazione: comprime il tempo a letto finché il sonno torna denso.

Il calcolo si fa sul diario di due settimane. Se in media hai dormito cinque ore e venti pur restando a letto otto ore, la finestra iniziale sarà di cinque ore e mezza, mai meno di cinque. Si sceglie l’ora di alzata in base agli impegni e si ricava l’ora di coricamento: alzata alle 6:30 e finestra di cinque ore e mezza significa andare a letto all’una. Prima dell’una si resta alzati, anche se il divano sembra invitante, perché la sonnolenza che si accumula è il motore dell’intervento.

Ogni domenica si calcola l’efficienza del sonno, cioè il rapporto fra le ore dormite e le ore passate a letto. Se supera l’ottantacinque per cento, la settimana dopo la finestra si allunga di quindici minuti. Se scende sotto l’ottanta, si accorcia di quindici. Se sta nel mezzo, si resta fermi una settimana. È un procedimento aritmetico, senza margini di trattativa: la tentazione di anticipare il coricamento dopo una notte cattiva è forte e va resistita, perché è esattamente l’abitudine che ha creato il problema.

Le prime due settimane sono dure ed è giusto saperlo prima di cominciare. Nei primi giorni la sonnolenza diurna aumenta, la concentrazione cala, l’umore si fa irritabile. È un effetto atteso e transitorio, ed è la ragione per cui non si guida se si è assonnati, non si iniziano periodi di restrizione la settimana prima di un esame e non si fa da soli se si svolge un lavoro dove la vigilanza è una questione di sicurezza. Il segnale che sta funzionando arriva prima sulla qualità che sulla quantità: si dorme ancora poco, ma di fila.

Le prime due settimane di un uomo di cinquantadue anni con insonnia da circa un anno. Dal diario iniziale: media di 5h20 di sonno su 8h10 passate a letto, efficienza del 65 per cento. Finestra di partenza 5h30, alzata fissata alle 6:30, coricamento all’1:00.

L’intervento va venduto per quello che è: efficace e temporaneamente faticoso. Una presentazione edulcorata produce abbandoni al terzo giorno, quando compare la sonnolenza. Conviene anticipare per iscritto la curva prevista — peggioramento diurno fra il secondo e il quinto giorno, miglioramento della continuità nella seconda settimana — e concordare in anticipo le misure di sicurezza sulla guida e sul lavoro. Utile anche spiegare il razionale in termini di pressione omeostatica, perché la richiesta di restare alzati fino all’una contro ogni intuizione regge solo se il meccanismo è chiaro.

Sul calcolo: la finestra iniziale corrisponde al tempo di sonno medio del diario, con un pavimento a cinque ore e, per alcuni, l’aggiunta di quindici minuti quando il tempo di sonno è molto basso e la persona è fragile. La regola di aggiustamento più diffusa è più quindici minuti sopra l’85 per cento, meno quindici sotto l’80, invariata nella fascia intermedia, sempre sulla media settimanale e sempre agendo sul coricamento. Con anziani, comorbilità mediche o rischio di caduta, la variante di compressione del sonno — riduzione graduale di quindici-trenta minuti a settimana invece del taglio iniziale — ottiene risultati simili con molta meno sofferenza.

I modi in cui salta sono prevedibili e vale la pena nominarli alla prima seduta. L’addormentamento sul divano prima dell’orario, che è la violazione più frequente e la meno riferita spontaneamente: si chiede esplicitamente e si concordano attività in piedi per l’ultima ora. Il coricamento anticipato dopo una notte pessima, che va trattato come la decisione che mantiene l’insonnia. Il sonnellino del pomeriggio. E la trattativa sulla finestra nella prima settimana, che conviene chiudere con un patto a termine: sette notti così come sono, poi si rivede insieme con i numeri in mano.

La restrizione si accompagna quasi sempre al controllo dello stimolo, perché copre la parte che l’altra non tocca: la finestra agisce sulla quantità di veglia a letto, le sei regole sull’associazione fra letto e attivazione. Il monitoraggio resta il diario cartaceo: i dati dei dispositivi indossabili sono poco accurati sulle fasi e alimentano l’ansia da prestazione. Quando l’efficienza si stabilizza sopra il novanta per cento con sonnolenza diurna assente, si smette di allungare e si lavora sulla manutenzione, tenendo ferma l’ora di alzata e definendo in anticipo cosa fare dopo le inevitabili notti storte.