Prevenzione delle ricadute: come si scrive il piano

Smettere è una cosa, non ricominciare è un’altra, e le due richiedono strumenti diversi. Nelle prime settimane la decisione è fresca, la motivazione è alta e le situazioni pericolose si evitano quasi per istinto. Dopo qualche mese la vigilanza cala, le occasioni tornano a presentarsi in forma normale — una cena, un weekend, una brutta giornata — e ci si trova a decidere senza averci pensato prima. Il piano scritto serve esattamente a questo: prendere le decisioni difficili adesso, mentre sei lucido, invece che venerdì sera alle undici.

La distinzione più importante è fra scivolone e ricaduta. Lo scivolone è l’episodio isolato: una sigaretta, una sera in cui si è bevuto, una giocata. La ricaduta è il ritorno al funzionamento di prima. Fra i due non c’è un passaggio automatico, c’è una reazione, ed è quasi sempre la reazione a decidere come va a finire. Chi tratta lo scivolone come un dato da capire e correggere quasi sempre si ferma lì; chi lo tratta come la prova che tutto è stato inutile, molto spesso prosegue.

Questa seconda reazione ha un nome: effetto di violazione dell’astinenza, descritto da Alan Marlatt. Funziona così: hai deciso di non bere, hai bevuto, e il conflitto fra la regola e il fatto produce vergogna e senso di colpa. Da lì arriva la conclusione «tanto ormai», che ha un vantaggio immediato — chiude il conflitto — e un costo enorme, perché autorizza tutto il resto della serata e poi della settimana. La cosa da capire è che questo passaggio non è inevitabile: è un pensiero, arriva quasi sempre con le stesse parole, e si può preparare una risposta in anticipo.

Un piano di prevenzione sta su un foglio solo e ha quattro colonne: i segnali precoci, cioè i cambiamenti che tipicamente precedono di giorni la caduta; le situazioni concrete ad alto rischio; una o due strategie per ciascuna, scritte in modo che si possano eseguire senza pensarci; e i nomi delle persone da contattare, con i numeri e l’accordo preso in anticipo con loro. Va scritto a mano, con le tue parole, e tenuto dove lo trovi anche al buio: il portafoglio, il cruscotto, la prima schermata del telefono.

Il piano compilato da un uomo di trentanove anni alla fine di un percorso per uso problematico di alcol, dopo sette mesi di astinenza. Scritto a mano su un foglio unico, con una copia fotografata sul telefono e una consegnata alla compagna con il suo consenso.

Il piano lo scrive la persona, a mano, con le sue parole, e il terapeuta fa le domande. Un modulo compilato al computer dal clinico viene letto una volta e archiviato; un foglio scritto a mano con nomi propri, indirizzi e orari viene tenuto in tasca. Conviene lavorarci in due o tre sedute nella fase conclusiva del percorso, e comunque prima che la frequenza si diradi, perché il momento in cui il piano serve coincide spesso con quello in cui i contatti si fanno più rari. Una versione da mezza pagina che la persona conosce a memoria vale più di quattro pagine complete e mai riaperte.

L’effetto di violazione dell’astinenza va trattato prima che accada, in modo esplicito. Utile chiedere di anticipare le parole precise che passeranno per la testa dopo il primo bicchiere — quasi sempre qualche variante di «ormai ho rovinato tutto» — e costruire insieme la risposta, che finisce sulla carta e non nel discorso. Va anche esplicitata la lettura dell’episodio in termini di apprendimento: uno scivolone è un dato sulla catena, mostra quale anello mancava, e la sua utilità dipende interamente dal fatto che venga portato invece che nascosto. Dirlo prima riduce sia la vergogna sia il tempo che passa fra l’episodio e la telefonata.

Tre elementi che nella pratica fanno la differenza. Le decisioni apparentemente irrilevanti: la strada che passa davanti al locale, la bottiglia tenuta in casa per gli ospiti, l’app di scommesse non disinstallata perché «tanto non la apro». Vanno cercate con pazienza, perché sono i passi che avvicinano alla situazione a rischio senza mai comparire come scelte. Il coinvolgimento di almeno una persona vicina, con il consenso esplicito del paziente e istruzioni precise su cosa fare e cosa non fare. E la prova pratica in seduta: un role playing dell’aperitivo del venerdì, con la frase di rifiuto detta ad alta voce, che rende disponibile una risposta pronta nel momento in cui serve.

Il piano si rivede a intervalli, non si consegna e basta. Sedute di richiamo a uno, tre e sei mesi servono soprattutto a questo, insieme al controllo delle aree che la prevenzione delle ricadute non copre: il vuoto lasciato dal comportamento eliminato, che va riempito con attività e relazioni concrete, e i quadri clinici associati, in particolare la depressione, che è uno dei predittori più solidi di ripresa. Con le sostanze, va detto chiaramente che il piano psicologico convive con la parte medica e non la sostituisce, e che nelle dipendenze da oppioidi il rischio di sovradosaggio dopo un periodo di astinenza è un tema da affrontare apertamente.